Jsme akreditované školící středisko pro pracovní činnost: Obsluha vysokozvižného vozíku
Školící středisko - teoretická výuka
Školitel Franta Zeman +420 603 145 155
Praktická část - technika vozíku, jízdy, manipulace s břemeny se školí v areálu firmy
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO VÝCVIKU
Žádám o přijetí do výcviku a ke zkoušce (zakroužkujte správnou variantu):
a) k získání průkazu řidiče motorových vozíků třídy ........ druh .................................
b) k rozšíření průkazu řidiče motor. vozíků na třídu ........ druh .................................
O své osobě uvádím:
Příjmení ................................... jméno ..............................
Datum a místo narození: .................................................Stát. obč. .........................
Trvalé bydliště: ............................................................... PSČ ........................
Občanský průkaz ................................... Rodné číslo ............................................
Řidičský průkaz vydaný DI policie ČR v ................... č. ..................... skup. ............
Průkaz řidiče mot. vozíků číslo ................... třída ................ druh ...........................
Prohlašuji místopřísežně, že nejsem nespolehlivým k řízení motorových vozidel, že mi
nebyl odebrán řidičský průkaz, a že netrpím žádnou utajenou tělesnou nebo duševní vadou, která by mě činila neschopným k řízení motorových vozidel. Jsem si vědom následků nepravdivosti tohoto prohlášení, zejména pak toho, že bude odmítnuta moje přihláška ke zkoušce nebo odňato již udělené řidičské oprávnění. V těchto
případech se zavazuji nahradit výcvikovému zařízení plnou hodnotu již poskytnutého výcviku (nebo jeho části)
podle platné sazby za výcvik.
Podle § 7 vyhl. MV č. 87/l964 Sb., o řidičských průkazech, ve znění platných předpisů, není spolehlivým k řízení motorových vozidel:
a) kdo se podle rozhodnutí soudu, zastupitelského orgánu nebo okresního dopravního inspektorátu policie
dopustil trestného činu, provinění nebo přestupku, z něhož vyplývá, že nemá v době podání žádosti o vy-
dání řidičského oprávnění oprávnění dostatek kázně potřebné pro bezpečnost silničního provozu
b) kdo požívá často a nadměrně alkoholické nápoje, nebo kdo požívá omamné prostředky
c) ten, komu je soudem zakázáno řízení motorových vozidel.
Dopustil-li jste se jednání, z něhož vzhledem k těmto ustanovením vyplývá pochybnost o Vaší spolehlivosti,
uveďte zde, kdo a s jakým výsledkem toto Vaše jednání projednal.
V ............................. dne .............................
..................................................
podpis žadatele
ZPRÁVA O LÉKAŘSKÉM VYŠETŘENÍ
Žadatel byl vyšetřen a uznán schopným - neschopným k řízení motorových vozíků třídy a druhu:
Podle výsledku prohlídky lze očekávat, že se schopnost žadatele k řízení zhorší a navrhuje se proto
opětné lékařské vyšetření nejpozději do:
Poznámka: Je-li žadatel schopný k řízení motorových vozidel jen s použitím brýlí, je nutno vyznačit zde
tuto skutečnost.
Datum .................................... Razítko a podpis lékaře:
